정다운 이웃 꿈 실현 프로젝트

꿈드림(DREAM) 장학금 신청서

신청자 정보	성명
	연락처		출생연도	년
	보호자 성명 (만14세 미만 경우)		보호자 연락처 (만14세 미만 경우)
	거주지	□ 동삼동 □ 청학동 □ 봉래동	□ 남항동 □ 영선동 □ 신선동
신청 사유	* 꿈드림 장학금으로 하고 싶은 것과 그 이유를 작성해주세요 * 예시 1) 어릴 때부터 연주하고 싶었던 악기를 배우고 싶어요. 예시 2) 가족들과 함께 고향 여행을 가고 싶어요.
20 년 월 일 본 인 성명 (서명 또는 인) 법정대리인 관계 성명 (서명 또는 인) * 만14세 미만인 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다

- 제출된 서류는 반환되지 않습니다.

- 신청 마감기한 이후에는 서류 제출이 불가능합니다.

- 장학금 선정자는 장학금 수여식에 필히 참석하셔야 합니다. (대리참석 가능)

- 추후 장학금 소감문을 작성하여 제출하셔야 합니다.

- 장학금 수여 후 인터뷰 및 사진 촬영이 예정되어 있습니다.

개인정보 수집‧이용 동의서

절영종합사회복지관은 「개인정보보호법」에 의거하여 「꿈드림 장학금」 사업과 관련하여 귀하의 개인정보 수집·이용 동의를 받고자 하오니 아래 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역 (필수)

개인정보 수집‧이용 목적	개인정보 수집 항목	보유‧이용 기간
정다운 이웃 꿈 프로젝트 꿈드림 장학금 사업과 관련한 지원과 서비스 제공	성명, 연락처, 출생연도, 거주지, 보호자 성명, 보호자 연락처, 보호자 관계	이용기간 : 해당 사업이 진행되는 기간 보유기간 : 종료 이후 5일 이후 파기

※ 귀하는 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의 거부 시 본 사업참여에 제한될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 필수 개인정보 수집·이용에 동의하십니까?       □ 동의함       □ 동의하지 않음

20  년     월     일

본   인    성명               (서명 또는 인)

(만14세 미만인 또는 가족 동의 필요 시) 법정대리인 관계       성명             (서명 또는 인)